Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumática autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca los tejidos sinoviales, cartilaginosos y óseos al no reconocerlos como propios. Como consecuencia, los pacientes con AR experimentan dolor, hinchazón y rigidez articular, así como debilidad y restricciones en la movilidad. Según estadísticas reportadas por el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), la AR afecta a 15 de cada mil mexicanos, de los cuales 11 corresponden al sexo femenino. Debido a ello, se considera una enfermedad que impacta significativamente en la calidad de vida de los pacientes (1).

¿Cómo se inicia la AR?

Fisiológicamente, la inflamación es una respuesta inmunitaria del organismo cuyo objetivo es aislar la lesión, destruir invasores, inactivar toxinas, limpiar y reparar el daño. En la AR, la regulación de esta respuesta y la reparación del tejido son incompletas, lo que provoca que el reconocimiento, el reclutamiento y la destrucción del tejido ocurran de manera simultánea.

El sistema inmunológico está diseñado para generar, entrenar y activar células, así como para producir moléculas que defienden al organismo en caso de una invasión (anticuerpos). Además, posee mecanismos de autodestrucción que se activan cuando su entrenamiento es defectuoso, lo que puede llevar al ataque de tejidos propios mediante la producción de anticuerpos autorreactivos o autoanticuerpos.

En la AR, la inflamación crónica articular comienza cuando los autoanticuerpos se adhieren a la membrana sinovial de la articulación, una capa de tejido que recubre la unión de los huesos y produce el líquido sinovial, el cual es transparente y tiene una viscosidad similar a la de la clara de huevo. Su función es proteger del desgaste y nutrir los tejidos circundantes.

Esta adherencia ocurre porque la membrana sinovial contiene una enzima que modifica la arginina y la convierte en péptidos citrulinados, los cuales son reconocidos como antígenos por el sistema inmune. Cuando los anticuerpos se unen a estos antígenos (péptidos citrulinados), la membrana comienza a producir sustancias que degradan el líquido sinovial, volviéndolo turbio y reduciendo su contenido nutricional. Como consecuencia, se genera el engrosamiento de la membrana y la destrucción del tejido, un proceso conocido como pannus (2).

En este proceso, la articulación pasa de ser una estructura suave, flexible y estable, sin producir dolor ni sonido alguno al moverse, a desarrollar síntomas progresivos. Inicialmente, se presenta dolor breve e intermitente, rigidez matutina, ligera hinchazón, sensación de calor, enrojecimiento y chasquidos o crujidos suaves. Con el tiempo, estos síntomas evolucionan hasta convertirse en dolor constante, rigidez prolongada, inflamación visible, pérdida de función, debilidad y deformidades, las cuales se describirán a continuación.

¿Qué les ocurre a los pies de pacientes con AR?

El pie es una estructura anatómicamente dividida en tres regiones: el retropié, el mediopié y el antepié.

• Retropié: Se encuentra justo después del tobillo y está formado por el calcáneo y el astrágalo. Su función principal es estabilizar toda la estructura del pie.
• Mediopié: Compuesto por cinco huesos irregulares (navicular, cuboides y tres cuneiformes), actúa como un amortiguador y conecta el antepié con el retropié.
• Antepié: Contiene dos grupos de huesos largos: cinco metatarsianos (metatarso) y 14 falanges (dos en el primer dedo y tres en cada uno de los otros cuatro dedos).

En conjunto, el retropié y el mediopié conforman el tarso. En la Figura 1 se ilustran las regiones del pie.

Figura 1. Regiones del pie.

La zona del antepié es la primera en verse afectada en los pacientes con AR, presentando con frecuencia alteraciones articulares como el hallux valgus (juanete). En esta afección, la articulación comprometida es la que une el primer metatarsiano con la falange proximal del dedo. Como consecuencia, el primer dedo se desvía hacia afuera de la línea media del cuerpo y se acerca al segundo dedo del pie. El hallux valgus suele acompañarse de dolor y rigidez en el mismo dedo (hallux rigidus), así como de una disminución en la movilidad (hallux limitus), inflamación y dolor articular (artritis del hallux).

Del segundo al quinto dedo, pueden presentarse diversas deformidades asociadas a la AR, entre ellas:

• Dedos en abanico: Caracterizados por una separación anormal de los dedos, lo que provoca limitaciones en la movilidad, dolor crónico, debilidad y problemas de coordinación.
• Dedos en garra: Deformidad en la que los dedos se curvan hacia adentro.
• Dedos en martillo: Afección en la que los dedos se curvan hacia abajo, adoptando una posición anómala.

En la AR, es común la presencia de subluxaciones metatarsofalángicas, es decir, una desalineación parcial de los huesos en la articulación que une los metatarsianos con las falanges proximales. Asimismo, es frecuente la metatarsalgia, que se manifiesta como dolor en la zona del metatarso. Por otro lado, en el área del retropié, el pie plano es una alteración frecuente, caracterizada por la reducción o ausencia del arco longitudinal del pie.

En relación con los ligamentos, tendones, fascias y bursas, estructuras de tejido conectivo que refuerzan las articulaciones, también pueden verse afectadas. Esto ocurre debido a la sobrecarga generada por el debilitamiento articular o por la reestructuración de su composición. Las bursas, pequeñas bolsas de líquido que reducen la fricción entre los tejidos suelen inflamarse, lo que da lugar a la bursitis, un proceso que ocurre por el mismo mecanismo que afecta a la articulación. Además, en la región del retropié, pueden presentarse la inflamación del tendón de Aquiles y la disfunción del tendón tibial posterior, lo que contribuye a alteraciones en la movilidad y estabilidad del pie. En la Figura 2 se describe la patología de la AR en las articulaciones.

Figura 2. Patología de la AR en las articulaciones.

Desde el punto de vista dermatológico, se ha observado que, en pacientes con AR, las callosidades (engrosamiento de la piel debido a la producción excesiva de queratina) se forman como resultado de la fricción o presión repetida. Suelen aparecer debido a la distribución anormal del peso corporal, consecuencia de las deformidades, los cambios en las cargas y la modificación patológica de la marcha. Si no se tratan a tiempo, estas callosidades pueden evolucionar a úlceras, es decir, lesiones abiertas en la piel del pie, una manifestación característica del pie diabético (3).

Alternativas diagnósticas y de tratamiento de las afecciones podológicas de la AR en la actualidad

El manejo de la AR debe ser multidisciplinario, es decir, coordinado por diversos especialistas, siendo el reumatólogo el principal responsable del tratamiento. En este contexto, el podólogo desempeña un papel fundamental en el cuidado de los pies afectados por la AR, ya que una consulta temprana con este especialista puede ser clave para el diagnóstico oportuno de la enfermedad. Gracias a evaluaciones detalladas mediante instrumentos específicos, como The Foot Function Index (FFI), The Leeds Foot Impact Scale (LFIS), The Rowan Foot Pain Assessment Questionnaire (ROFPAQ), entre otros validados, el podólogo puede analizar factores como hábitos, tipo de calzado, dolor, rigidez, deformidad e incapacidad. Con esta información, es posible identificar las necesidades del paciente y diseñar un tratamiento personalizado (4).

Las opciones terapéuticas incluyen el uso de plantillas de descarga, órtesis para protección contra el roce en zonas con deformidades, la recomendación de calzado amplio, plano, flexible y ligero, así como ejercicios terapéuticos específicos para los pies, con el objetivo de aliviar el dolor, mejorar la función del pie y prevenir complicaciones. Es importante mencionar que la cirugía no debe descartarse en casos graves por temor. Su indicación debe basarse en una adecuada evaluación de la relación riesgo-beneficio, con el apoyo de un médico traumatólogo.

Recomendaciones

Para prevenir complicaciones, los pacientes con AR deben informarse, mantenerse actualizados y cumplir rigurosamente con las indicaciones y tratamientos médicos. Además, es fundamental que mantengan los pies limpios e hidratados, los revisen de forma frecuente y exhaustiva, y utilicen el calzado adecuado (amplio, plano, flexible y ligero), así como plantillas personalizadas y órtesis para mejorar la estabilidad y prevenir lesiones.

Conclusiones

La AR es una enfermedad compleja que requiere un abordaje integral, coordinado principalmente por el reumatólogo. El cuidado de los pies es una parte esencial del tratamiento, ya que su configuración anatómica se ve severamente afectada por este padecimiento. Por ello, el podólogo desempeña un papel fundamental como aliado clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes con AR.

¿Qué es el cáncer colorrectal?

El crecimiento descontrolado de las células en un tejido puede dar lugar a un tumor, es decir, una masa de células que forma un bulto en un tejido u órgano del cuerpo. Un tumor puede permanecer benigno, pero se convierte en maligno cuando las células adquieren la capacidad de desprenderse e invadir tejidos cercanos a su ubicación original. El avance de un tumor maligno puede incluir la metástasis, que es el proceso mediante el cual las células viajan a través del sistema sanguíneo o linfático hacia otras partes del cuerpo, donde pueden iniciar nuevos tumores. Los tumores malignos son un tipo de cáncer, el cual se clasifica según el lugar donde comienza en el cuerpo.

El cáncer colorrectal (CCR) se desarrolla en el intestino grueso, específicamente en los segmentos denominados colon y recto. El colon, a su vez, está compuesto por diferentes subdivisiones (Figura 1).

Figura 1. Subdivisiones del intestino grueso, sitios donde puede presentarse el cáncer colorrectal.

¿Qué tan frecuente es el cáncer colorrectal y a quién afecta?

El CCR es el tercer tipo de cáncer más frecuente entre los mexicanos, siendo superado únicamente por el cáncer de mama y el cáncer de próstata. Sin embargo, el CCR ocupa el primer lugar en incidencia cuando se trata de hombres y mujeres mayores de 50 años. En términos de mortalidad por cáncer, también se posiciona como el principal causante en México, con un registro de 8,283 muertes en el año 2022 [1].

Un dato especialmente preocupante es que la incidencia del CCR está aumentando entre personas jóvenes, menores de 50 años.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2023, realizada por el INEGI [2], nuestro país cuenta con 129.5 millones de habitantes, de los cuales la mayoría (42.2%) tiene entre 20 y 49 años. Sin embargo, el porcentaje de adultos de 60 años o más aumentó del 12.3% en 2018 al 14.7% en 2023, evidenciando un envejecimiento progresivo de la población. Este grupo de adultos mayores sigue representando un alto riesgo para desarrollar CCR.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar el cáncer colorrectal y qué nos ayuda a prevenirlo?

El CCR se desarrolla debido a la combinación de diversos factores. Además de la edad avanzada, la obesidad también contribuye, ya que incrementa el estado de inflamación en el cuerpo. Otros factores principales fueron reportados en 2018 por el Fondo Mundial de Investigación en Cáncer y el Instituto Americano para la Investigación en Cáncer (WCRF/AICR, por sus siglas en inglés) [3]. Entre los factores predisponentes se encuentran el consumo de carne roja o procesada (ahumada, salada, curada o fermentada), el consumo de alcohol y el tabaquismo.

El mecanismo común de estos factores es la formación y exposición del cuerpo a partículas relacionadas con la generación de tumores, las cuales pueden modificar directa o indirectamente el material genético de las células, provocando que pierdan el control sobre su crecimiento y proliferación. A esto se suma la presencia de cambios o variantes dañinas en el ADN desde el nacimiento, las cuales están asociadas con alteraciones en la reparación de genes, la supresión de tumores o la promoción de la formación tumoral.

Según su forma de transmisión, el CCR puede clasificarse como esporádico (70-80% de los casos), familiar (20-30%) o hereditario (5%). Entre los tipos hereditarios más frecuentes se encuentran el síndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar. La diferencia entre los últimos dos radica en el conocimiento del gen responsable del desarrollo del CCR hereditario.

¿Cuánto contribuye cada uno de los factores descritos?

No se conoce con exactitud. Sin embargo, se estima que entre el 30% y el 50% de los casos de CCR podrían haberse evitado mediante cambios en el estilo de vida. Los factores protectores contra el CCR se centran principalmente en la práctica regular de actividad física que implique un gasto energético superior al habitual, como caminar o realizar algún deporte durante al menos 150 minutos a la semana. Estas actividades favorecen el tránsito intestinal, la pérdida de peso corporal y la reducción de la inflamación.

Asimismo, el consumo constante de alimentos saludables, como verduras sin almidón y frutas ricas en fibra y antioxidantes, así como lácteos y vitamina D, está asociado con una disminución en el riesgo de desarrollar CCR.

¿Qué síntomas presenta una persona con cáncer colorrectal y cómo se realiza su diagnóstico y tratamiento?

El CCR puede manifestarse de diversas formas, por lo que es fundamental prestar atención a los cambios en las evacuaciones habituales. Estos pueden incluir alteraciones en el color, como heces negras o con sangre, así como modificaciones en la forma de las evacuaciones, que pueden presentarse como diarrea o estreñimiento. Otros signos de alerta incluyen la aparición de una masa en el abdomen, dolor en esa región o en el ano. Además, síntomas como pérdida rápida de peso sin causa aparente, falta de apetito, palidez y debilidad son motivos de preocupación.

Para el diagnóstico, cualquier persona con sospecha de la enfermedad debe ser evaluada de manera integral, incluyendo un examen físico, análisis de sangre, estudios de imagen y una revisión interna del intestino grueso mediante colonoscopia. En todos los casos, se debe priorizar la realización de una biopsia, que consiste en tomar una pequeña muestra del tejido tumoral para analizar las características de las células. Este procedimiento es definitivo para confirmar el diagnóstico [4].

El tratamiento del CCR depende de diversos factores, siendo uno de los más importantes el estado de avance del cáncer al momento del diagnóstico. Si se detecta en una etapa temprana, se recomienda retirar únicamente el tumor mediante una colonoscopia. Otra opción es extirpar el segmento del intestino donde se localiza el tumor, junto con los tejidos cercanos, para garantizar que no haya invasión.

En casos donde el cáncer se encuentra en una etapa avanzada, generalmente se opta por aplicar quimioterapia o radioterapia. Durante todo el proceso, el análisis de una muestra del tumor permite identificar cambios genéticos o biomarcadores específicos que contribuyan a determinar el diagnóstico y orientar un tratamiento personalizado.

Reflexión sobre el hallazgo del cáncer colorrectal como causa principal de muerte por tumores malignos en México

Uno de los principales desafíos en el manejo del CCR es que sus síntomas suelen manifestarse en etapas avanzadas. Además, estos síntomas pueden ser inespecíficos o confundirse con enfermedades menos graves, lo que retrasa la detección temprana del tumor. En muchos casos, el diagnóstico se realiza cuando el cáncer ya se ha diseminado a otras partes del cuerpo, lo que complica las opciones de tratamiento y disminuye las tasas de supervivencia [5].

Este retraso en la detección también está relacionado con el acceso limitado a servicios de salud preventivos y a pruebas diagnósticas, como la colonoscopia o la prueba de sangre oculta en heces. Esta situación destaca la necesidad de fortalecer las políticas de salud pública para asegurar que dichas pruebas sean accesibles y estén disponibles para una mayor proporción de la población.

El estilo de vida es un factor clave en la aparición del CCR. En México, se ha observado que el aumento de la obesidad, el consumo de una dieta poco saludable, la falta de actividad física y hábitos como el consumo de alcohol y tabaco son factores que contribuyen al desarrollo de diversas enfermedades, siendo el CCR una de las más preocupantes debido a su alta mortalidad, especialmente en poblaciones urbanas. Esto resalta la necesidad de fomentar hábitos alimentarios más saludables y de incrementar la actividad física regular en la población para reducir la incidencia de esta enfermedad.

En este contexto, a nivel mundial, el mes de marzo, y en particular el día 31, está dedicado a la concientización sobre la importancia de la detección temprana del CCR.

Conclusiones
El CCR es prevenible y tratable cuando se detecta a tiempo. Sin embargo, en México, la realidad indica que con frecuencia el diagnóstico se realiza en etapas avanzadas, debido a la falta de conocimiento, conciencia y acceso a servicios preventivos. Esto podría ser una de las razones por las que ocupa el primer lugar en mortalidad por cáncer en nuestra población.

La implementación de campañas de concientización para promover un estilo de vida más saludable, junto con estrategias eficaces de detección temprana, es clave para reducir su mortalidad. Este desafío requiere un esfuerzo conjunto entre las autoridades, los profesionales de la salud y, principalmente, la participación activa de la población para fomentar una cultura de prevención y bienestar.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.