Los pies también importan: afectaciones podológicas en artritis reumatoide

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Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumática autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca los tejidos sinoviales, cartilaginosos y óseos al no reconocerlos como propios. Como consecuencia, los pacientes con AR experimentan dolor, hinchazón y rigidez articular, así como debilidad y restricciones en la movilidad. Según estadísticas reportadas por el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), la AR afecta a 15 de cada mil mexicanos, de los cuales 11 corresponden al sexo femenino. Debido a ello, se considera una enfermedad que impacta significativamente en la calidad de vida de los pacientes (1).

¿Cómo se inicia la AR?

Fisiológicamente, la inflamación es una respuesta inmunitaria del organismo cuyo objetivo es aislar la lesión, destruir invasores, inactivar toxinas, limpiar y reparar el daño. En la AR, la regulación de esta respuesta y la reparación del tejido son incompletas, lo que provoca que el reconocimiento, el reclutamiento y la destrucción del tejido ocurran de manera simultánea.

El sistema inmunológico está diseñado para generar, entrenar y activar células, así como para producir moléculas que defienden al organismo en caso de una invasión (anticuerpos). Además, posee mecanismos de autodestrucción que se activan cuando su entrenamiento es defectuoso, lo que puede llevar al ataque de tejidos propios mediante la producción de anticuerpos autorreactivos o autoanticuerpos.

En la AR, la inflamación crónica articular comienza cuando los autoanticuerpos se adhieren a la membrana sinovial de la articulación, una capa de tejido que recubre la unión de los huesos y produce el líquido sinovial, el cual es transparente y tiene una viscosidad similar a la de la clara de huevo. Su función es proteger del desgaste y nutrir los tejidos circundantes.

Esta adherencia ocurre porque la membrana sinovial contiene una enzima que modifica la arginina y la convierte en péptidos citrulinados, los cuales son reconocidos como antígenos por el sistema inmune. Cuando los anticuerpos se unen a estos antígenos (péptidos citrulinados), la membrana comienza a producir sustancias que degradan el líquido sinovial, volviéndolo turbio y reduciendo su contenido nutricional. Como consecuencia, se genera el engrosamiento de la membrana y la destrucción del tejido, un proceso conocido como pannus (2).

En este proceso, la articulación pasa de ser una estructura suave, flexible y estable, sin producir dolor ni sonido alguno al moverse, a desarrollar síntomas progresivos. Inicialmente, se presenta dolor breve e intermitente, rigidez matutina, ligera hinchazón, sensación de calor, enrojecimiento y chasquidos o crujidos suaves. Con el tiempo, estos síntomas evolucionan hasta convertirse en dolor constante, rigidez prolongada, inflamación visible, pérdida de función, debilidad y deformidades, las cuales se describirán a continuación.

¿Qué les ocurre a los pies de pacientes con AR?

El pie es una estructura anatómicamente dividida en tres regiones: el retropié, el mediopié y el antepié.

• Retropié: Se encuentra justo después del tobillo y está formado por el calcáneo y el astrágalo. Su función principal es estabilizar toda la estructura del pie.
• Mediopié: Compuesto por cinco huesos irregulares (navicular, cuboides y tres cuneiformes), actúa como un amortiguador y conecta el antepié con el retropié.
• Antepié: Contiene dos grupos de huesos largos: cinco metatarsianos (metatarso) y 14 falanges (dos en el primer dedo y tres en cada uno de los otros cuatro dedos).

En conjunto, el retropié y el mediopié conforman el tarso. En la Figura 1 se ilustran las regiones del pie.

Figura 1. Regiones del pie.

La zona del antepié es la primera en verse afectada en los pacientes con AR, presentando con frecuencia alteraciones articulares como el hallux valgus (juanete). En esta afección, la articulación comprometida es la que une el primer metatarsiano con la falange proximal del dedo. Como consecuencia, el primer dedo se desvía hacia afuera de la línea media del cuerpo y se acerca al segundo dedo del pie. El hallux valgus suele acompañarse de dolor y rigidez en el mismo dedo (hallux rigidus), así como de una disminución en la movilidad (hallux limitus), inflamación y dolor articular (artritis del hallux).

Del segundo al quinto dedo, pueden presentarse diversas deformidades asociadas a la AR, entre ellas:

• Dedos en abanico: Caracterizados por una separación anormal de los dedos, lo que provoca limitaciones en la movilidad, dolor crónico, debilidad y problemas de coordinación.
• Dedos en garra: Deformidad en la que los dedos se curvan hacia adentro.
• Dedos en martillo: Afección en la que los dedos se curvan hacia abajo, adoptando una posición anómala.

En la AR, es común la presencia de subluxaciones metatarsofalángicas, es decir, una desalineación parcial de los huesos en la articulación que une los metatarsianos con las falanges proximales. Asimismo, es frecuente la metatarsalgia, que se manifiesta como dolor en la zona del metatarso. Por otro lado, en el área del retropié, el pie plano es una alteración frecuente, caracterizada por la reducción o ausencia del arco longitudinal del pie.

En relación con los ligamentos, tendones, fascias y bursas, estructuras de tejido conectivo que refuerzan las articulaciones, también pueden verse afectadas. Esto ocurre debido a la sobrecarga generada por el debilitamiento articular o por la reestructuración de su composición. Las bursas, pequeñas bolsas de líquido que reducen la fricción entre los tejidos suelen inflamarse, lo que da lugar a la bursitis, un proceso que ocurre por el mismo mecanismo que afecta a la articulación. Además, en la región del retropié, pueden presentarse la inflamación del tendón de Aquiles y la disfunción del tendón tibial posterior, lo que contribuye a alteraciones en la movilidad y estabilidad del pie. En la Figura 2 se describe la patología de la AR en las articulaciones.

Figura 2. Patología de la AR en las articulaciones.

Desde el punto de vista dermatológico, se ha observado que, en pacientes con AR, las callosidades (engrosamiento de la piel debido a la producción excesiva de queratina) se forman como resultado de la fricción o presión repetida. Suelen aparecer debido a la distribución anormal del peso corporal, consecuencia de las deformidades, los cambios en las cargas y la modificación patológica de la marcha. Si no se tratan a tiempo, estas callosidades pueden evolucionar a úlceras, es decir, lesiones abiertas en la piel del pie, una manifestación característica del pie diabético (3).

Alternativas diagnósticas y de tratamiento de las afecciones podológicas de la AR en la actualidad

El manejo de la AR debe ser multidisciplinario, es decir, coordinado por diversos especialistas, siendo el reumatólogo el principal responsable del tratamiento. En este contexto, el podólogo desempeña un papel fundamental en el cuidado de los pies afectados por la AR, ya que una consulta temprana con este especialista puede ser clave para el diagnóstico oportuno de la enfermedad. Gracias a evaluaciones detalladas mediante instrumentos específicos, como The Foot Function Index (FFI), The Leeds Foot Impact Scale (LFIS), The Rowan Foot Pain Assessment Questionnaire (ROFPAQ), entre otros validados, el podólogo puede analizar factores como hábitos, tipo de calzado, dolor, rigidez, deformidad e incapacidad. Con esta información, es posible identificar las necesidades del paciente y diseñar un tratamiento personalizado (4).

Las opciones terapéuticas incluyen el uso de plantillas de descarga, órtesis para protección contra el roce en zonas con deformidades, la recomendación de calzado amplio, plano, flexible y ligero, así como ejercicios terapéuticos específicos para los pies, con el objetivo de aliviar el dolor, mejorar la función del pie y prevenir complicaciones. Es importante mencionar que la cirugía no debe descartarse en casos graves por temor. Su indicación debe basarse en una adecuada evaluación de la relación riesgo-beneficio, con el apoyo de un médico traumatólogo.

Recomendaciones

Para prevenir complicaciones, los pacientes con AR deben informarse, mantenerse actualizados y cumplir rigurosamente con las indicaciones y tratamientos médicos. Además, es fundamental que mantengan los pies limpios e hidratados, los revisen de forma frecuente y exhaustiva, y utilicen el calzado adecuado (amplio, plano, flexible y ligero), así como plantillas personalizadas y órtesis para mejorar la estabilidad y prevenir lesiones.

Conclusiones

La AR es una enfermedad compleja que requiere un abordaje integral, coordinado principalmente por el reumatólogo. El cuidado de los pies es una parte esencial del tratamiento, ya que su configuración anatómica se ve severamente afectada por este padecimiento. Por ello, el podólogo desempeña un papel fundamental como aliado clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes con AR.