Autores
Alejandro Barrón Balderas
Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UdeG), Jalisco, México
Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, Jalisco, México
Contacto: alejandro.barron9295@academicos.udg.mx
Verónica Montserrat Chávez Legaspi
Médico pasante, CUCS, UdeG, Jalisco, México
Juan Carlos Lona Reyes
Centro Universitario de Tonalá, UdeG, Jalisco, México
Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, Jalisco, México
Un paciente llega a la consulta con fatiga, pérdida de peso y dolor abdominal. El médico lo escucha, lo observa, lo explora. En su mente comienza a construir hipótesis. Descarta algunas, confirma otras. Al final, llega a un diagnóstico.
Este proceso de razonamiento no es muy diferente al que emplea un detective para resolver un crimen. Y quizá por eso no es casualidad que el detective más famoso de la literatura, Sherlock Holmes, haya sido creado por un médico.
Arthur Conan Doyle (1859-1930) estudió medicina en la Universidad de Edimburgo, donde tuvo como profesor al Dr. Joseph Bell (1837-1911), un cirujano célebre por su asombrosa capacidad para hacer diagnósticos con una simple mirada. Sus alumnos lo recordaban por estas hazañas. En una ocasión, al entrar a una sala de hospital, Bell señaló a un paciente y dijo: «Este hombre es un zapatero». Efectivamente, lo era. ¿Cómo lo supo? Observó el desgaste característico en los dedos de la mano izquierda, donde los zapateros sostienen los clavos. En otra ocasión, diagnosticó a un paciente con «problemas de alcoholismo» sin necesidad de interrogarlo: notó la nariz vascularizada, las marcas en el rostro y el temblor en las manos.
Bell enseñaba a sus alumnos que «la observación, la deducción y la verificación» eran los tres pilares del método clínico. Conan Doyle tomó este método, lo llevó a la ficción y así nació Sherlock Holmes [1,2].
A continuación exploraremos cómo el método de Holmes, basado en la observación activa, la atención a los pequeños detalles y el razonamiento deductivo; el cual es, en esencia, el mismo que utilizamos los médicos todos los días.
«Mis ojos examinan, pero no ven. Usted ve, pero no observa.»
Esta frase de Sherlock Holmes a su amigo y cronista, el Dr. John Watson, resume una de las diferencias fundamentales entre un observador común y un clínico entrenado. Ver es un acto pasivo: los estímulos visuales llegan a la retina sin un propósito específico. Observar, en cambio, es un acto activo: implica saber qué buscar, dirigir la mirada con intención y extraer significado de lo que se ve. En la práctica clínica, esta distinción es crucial. Un estudiante de medicina puede ver que un paciente tiene los dedos engrosados. Un médico entrenado observa que esos dedos son hipocráticos y sabe que pueden indicar una cardiopatía crónica, una enfermedad pulmonar o una cirrosis hepática [2,3].
El Dr. Joseph Bell era un maestro en este arte. Para él, como para Holmes, la observación era el primer y más importante paso del razonamiento.
«Siempre he sostenido el axioma de que los pequeños detalles son, con mucho, lo más importante.»
En la medicina moderna, es tentador confiar en los grandes estudios: una resonancia magnética, una tomografía, un panel genético. Pero el diagnóstico clínico comienza con los detalles que, a primera vista, pueden parecer insignificantes.
El color de la piel, el ritmo de la respiración, la forma de las uñas, el olor del aliento, la textura del cabello. Cada uno de estos pequeños detalles puede ser una pista que orienta hacia un diagnóstico. Holmes lo sabía bien. En sus historias, resolvía los casos más complejos prestando atención a lo que otros pasaban por alto: una mancha de barro en un zapato, una ceniza de cigarro, un rasguño en un reloj. Para el médico, ocurre lo mismo. Un soplo cardíaco apenas perceptible, un engrosamiento de la piel, una ligera asimetría facial: detalles minúsculos que, en conjunto, construyen un diagnóstico. Como enseñaba el Dr. Bell: «Aprenda a observar los pequeños detalles. De ellos dependen los grandes diagnósticos.» [1,2,3].
«Cuando hayas eliminado lo imposible, lo que queda, por muy improbable que sea, debe ser la verdad.»
Esta es quizá la frase más famosa de Sherlock Holmes y también una de las más aplicables al razonamiento clínico. El diagnóstico médico es, en esencia, un proceso de eliminación. El médico elabora una lista de posibles enfermedades (diagnósticos diferenciales) basándose en los signos, los síntomas y los antecedentes del paciente; luego, mediante la exploración y los estudios complementarios, va descartando aquellas que no encajan. Al final, lo que queda, aunque sea raro, aunque sea improbable, muy seguramente es el diagnóstico [2,3].
Este principio es especialmente útil en medicina cuando nos enfrentamos a casos complejos o atípicos. Es fácil quedarse con el diagnóstico más común o el que viene a la mente primero. Pero como Holmes nos recuerda, a veces la verdad está en lo que queda después de descartar lo imposible.
«No hay nada más engañoso que un hecho evidente.»
En medicina, como en la investigación criminal, las apariencias engañan. Un síntoma que parece obvio puede llevar por un camino equivocado si no se examina con cuidado.
El dolor abdominal agudo, por ejemplo, puede parecer apendicitis, pero también puede ser una pancreatitis, un embarazo ectópico, una cetoacidosis diabética, un infarto al miocardio en su presentación atípica o incluso una mordedura de araña viuda negra. El hecho evidente, el dolor, es engañoso si no se contextualiza con el resto de la información [2,3].
Holmes advertía contra la tentación de aceptar lo evidente sin cuestionarlo. Para él, aquello que todos daban por cierto era precisamente lo que más merecía ser examinado con escepticismo. En medicina, esta lección es fundamental: no todo lo que parece, es.
«Necesito datos. No puedo fabricar ladrillos sin arcilla.»
Esta frase de Holmes refleja una verdad esencial tanto para el detective como para el médico: sin datos, no hay razonamiento posible. En la era de la medicina basada en evidencia, este principio es más relevante que nunca. El médico necesita datos: los que obtiene de la historia clínica, los que recoge en la exploración física, los que le proporcionan los estudios de laboratorio y gabinete. Con esos datos, construye hipótesis y toma decisiones [2,3].
Pero Holmes también nos advierte sobre otro peligro: no todos los datos son iguales. Hay datos relevantes y datos irrelevantes, datos confiables y datos engañosos. El arte del diagnóstico consiste, en buena medida, en saber distinguir unos de otros.
«Como regla general, cuanto más extravagante es una cosa, menos misteriosa suele resultar.»
Esta frase de Holmes parece contradictoria, pero encierra una verdad profunda. Las enfermedades raras o las presentaciones atípicas suelen llamar la atención de inmediato. Lo verdaderamente difícil, tanto para Holmes como para el médico, es detectar lo que se esconde en lo cotidiano. La hipertensión arterial, la diabetes, la depresión: enfermedades comunes que a menudo pasan desapercibidas porque sus signos son sutiles, no «extravagantes». El desafío no está en reconocer lo exótico, sino en no pasar por alto lo frecuente [2,3].
«Nunca hago excepciones; la excepción invalida la regla.»
En medicina, las excepciones son peligrosas. Un paciente que no responde al tratamiento esperado, un síntoma que no encaja con el diagnóstico más probable, un hallazgo de laboratorio que contradice la presentación clínica. Estas excepciones no deben ser ignoradas ni justificadas. Son señales de que algo no está bien [3].
Holmes nos enseña que las excepciones no son molestias que se deben pasar por alto, sino pistas que pueden llevar a la verdad. Cuando un paciente no sigue el curso esperado de una enfermedad, el médico debe preguntarse: ¿Qué me está diciendo esto? La respuesta suele estar en un diagnóstico diferente, en una complicación no reconocida o en un factor que no se había considerado.
Más allá de la anécdota: ¿qué nos enseña Holmes sobre la práctica médica?
Sherlock Holmes es un personaje de ficción, pero el método que encarna es real y tiene aplicaciones concretas en la medicina del siglo XXI.
- La observación se entrena. No nacemos con la capacidad de observar clínicamente; se desarrolla con la práctica, la experiencia y el conocimiento. Como cualquier habilidad, requiere esfuerzo y disciplina.
- El razonamiento deductivo es una herramienta. No se trata de adivinar, sino de construir hipótesis basadas en datos y someterlas a prueba. El diagnóstico diferencial es, en esencia, un ejercicio de deducción.
- Los detalles importan. En la era de los grandes estudios, es fácil delegar la observación en la tecnología. Pero los detalles que revela una buena historia clínica o una exploración física cuidadosa siguen siendo irremplazables.
- Lo improbable no es imposible. Cuando un caso no encaja, a veces la respuesta está en lo que hemos descartado demasiado rápido.
Conclusiones
El legado de Arthur Conan Doyle trasciende la literatura. Al moldear a Sherlock Holmes a partir del método clínico de su mentor, el Dr. Joseph Bell, nos dejó un espejo en el que la medicina puede mirarse. Cada consulta es, en el fondo, un pequeño misterio por resolver. Y las herramientas para hacerlo, observar con intención, eliminar lo imposible, desconfiar de lo evidente, siguen siendo las mismas que hace más de un siglo enseñaba Bell en Edimburgo y que hoy, en medio de la tecnología más avanzada, conservan su vigencia. Porque el diagnóstico, como la deducción, comienza donde termina la mirada pasiva: en la observación activa.
Referencias
[1] Tubau D. No tan elemental: cómo ser Sherlock Holmes. Barcelona: Ariel; 2016.
[2] Konnikova M. Cómo pensar como Sherlock Holmes: el arte de la observación y la deducción. Barcelona: Paidós; 2014.
[3] Peschel RE, Peschel ER. What physicians have in common with Sherlock Holmes: discussion paper. J R Soc Med. 1989;82(1):33-6.
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