Autores
Nancy Esmeralda Alvarado Sánchez
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
Felipe de Jesús Bustos Rodríguez
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
Julio Maciel Mercado
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
Contacto: 2025284@correo.opdhcg.net
Cuando la salud se cruza con la desigualdad.
La peritonitis fúngica es mucho más que una infección del peritoneo; es una enfermedad implacable causada con mayor frecuencia por Candida, Aspergillus, Cryptococcus o Histoplasma spp. Es una enfermedad silenciosa, con un curso clínico insidioso y síntomas inespecíficos que ocultan todo el daño causado [1]. Esta afección es frecuente en pacientes inmunosuprimidos, con instrumentaciones abdominales previas y casos de desnutrición ligada a contextos de vulnerabilidad social. Las personas en situación de calle tienen acceso limitado a los servicios de salud y a una alimentación segura. Esta enfermedad representa un reto diagnóstico y es un recordatorio de que el contexto social de nuestros pacientes influye directamente en su salud y en la adquisición de enfermedades potencialmente mortales [2].
Infección letal tras ingesta de alimentos en mal estado: presentación de caso.
Hombre de 44 años en situación de calle que ingresa inconsciente al servicio de urgencias de nuestro hospital. Al interrogatorio indirecto, sus compañeros de asilo mencionan que, un día antes, había ingerido alimentos en mal estado; comenzó con dolor intenso y sensación de ahogo hasta que el paciente no pudo incorporarse, por lo que decidieron acudir a nuestro nosocomio. A la exploración física, el paciente presentaba ictericia, visiblemente consumido, palidez de mucosas, abdomen globoso, rígido y con dolor a la palpación superficial y profunda generalizada, sin ruidos peristálticos. Inició con vómitos en posos de café. En la tomografía se observó abundante líquido en la cámara gástrica y libre en cavidad abdominal. Se realiza laparotomía exploratoria, encontrándose una perforación prepilórica de 4 cm de diámetro; se lleva a cabo cierre primario y lavado de cavidad. El líquido obtenido se envía a nuestro servicio de Anatomía Patológica para su estudio citopatológico. A la microscopía se encontró un fondo proteináceo sobre el cual se disponen abundantes leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, eosinófilos y algunos macrófagos, asociados a incontables microorganismos levaduriformes ovoides y orangófilos en gemación (Figura 1 A y B). Se realizó tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS) (Figura 1 C) y plata metenamina de Grocott (Figura 1 D), las cuales resultaron positivas para microorganismos fúngicos. El paciente continuó con evolución tórpida, a expensas de choque hipovolémico hemorrágico, choque séptico de foco abdominal y lesión renal aguda, que condicionaron su deceso.
Marco clínico y epidemiológico.
En nuestro país no existen datos específicos que consideren la situación de vulnerabilidad social como variable en la incidencia de las peritonitis fúngicas; la literatura se centra en peritonitis asociadas a diálisis peritoneal, dejando un vacío de conocimiento sobre poblaciones marginalizadas [2].
Las enfermedades fúngicas son la causa de muerte de aproximadamente 1.5 millones de personas. Según un estudio global, se estima que México tiene una tasa de 5 por cada 100 000 habitantes para infecciones fúngicas; de estas, 2857 casos resultan ser peritonitis fúngicas candidiásicas. La peritonitis fúngica por Candida es una forma clínica invasiva presente en pacientes críticos [3].
Aunque estas infecciones peritoneales no son frecuentes, siguen siendo un problema de salud pública relevante, especialmente al considerar que gran parte de la población que acude a nuestros hospitales tiene acceso limitado a diagnósticos oportunos y a un tratamiento médico adecuado.
Contexto social y determinantes de riesgo.
Los determinantes sociales de salud son definidos por la Organización Mundial de la Salud como las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, e impactan directamente en la adquisición y progresión de enfermedades infectocontagiosas potencialmente mortales. En México, la pobreza extrema afecta al 18.3 % de la población; esto condiciona inseguridad alimentaria, ausencia de vivienda digna y servicios de salud limitados o inaccesibles. Las barreras estructurales, el estigma, la falta de apoyo social y la lejanía de la medicina de primer nivel o incluso de especialidad hacen que haya un incremento significativo en la mortalidad de las personas que se enfrentan a esto [4].
En nuestro caso, el antecedente de consumo de alimentos en mal estado constituye un factor de riesgo importante, ya que la inseguridad alimentaria afecta hasta a 10.8 millones de mexicanos según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Esto obliga a las personas en vulnerabilidad a ingerir alimentos contaminados o sin adecuada refrigeración, lo que favorece y predispone a infecciones gastrointestinales agudas; aunado a ello, los pacientes se encuentran inmunosuprimidos por la desnutrición crónica [4].
La problemática no solo se ve reflejada en personas en situación de calle, también en pacientes privados de la libertad o que viven en condiciones de hacinamiento, y en migrantes refugiados. Esto nos lleva a dimensionar que el problema va mucho más allá de lo que como médicos podemos hacer por los pacientes; hacen falta programas y estrategias de salud pública orientadas a poblaciones de todos los estratos sociales.
El estudio citopatológico como parte del abordaje diagnóstico.
El estudio citopatológico es un componente crucial del examen de líquido peritoneal, el cual se extiende y se tiñe con Papanicolaou, hematoxilina y eosina o tinciones de Romanowsky. Si el contenido es suficiente y se considera necesario, se pueden realizar bloques celulares y solicitar tinciones específicas e incluso inmunocitoquímica [5].
Todo tiene un orden y debe seguirse cuidadosamente en pro de la mejoría del paciente: el líquido peritoneal se toma por punción o por lavado (esto debe especificarse) y debe separarse en envases distintos para enviar a los diferentes equipos auxiliares de diagnóstico.
Cuando llega a nuestro laboratorio, se ingresa con un número de folio, se refrigera o se coloca en solución fijadora para ser procesado en menos de 24 horas. El citotecnólogo se encarga de extenderlo en laminillas, fijarlo en alcohol al 96 %, teñirlo con Papanicolaou (en nuestro caso particular) y entregarlo a los patólogos para su revisión.
El abordaje de este tipo de muestras inicia buscando la información en la solicitud, observando las características del paciente: edad, sexo, antecedentes personales patológicos y no patológicos, el inicio y evolución de su padecimiento actual y la sospecha diagnóstica clínica; asimismo, se revisan estudios de imagen en caso de ser necesario.
Una vez conocida la información del paciente, se revisa campo por campo toda la extensión de la laminilla hasta llegar a una conclusión o tomar decisiones que beneficien y nutran la interpretación diagnóstica, como en este caso, en el que se optó por realizar tinciones especiales en la búsqueda intencionada de microorganismos fúngicos, para finalmente concluir haciendo recomendaciones a los médicos tratantes.
La importancia se centra en detectar la naturaleza de la enfermedad: si es un proceso reactivo, inflamatorio o neoplásico. Existen casos en la literatura donde las peritonitis fúngicas se han confundido clínicamente con carcinomatosis peritoneales y, gracias al estudio citopatológico del líquido peritoneal, se pudo llegar a un diagnóstico correcto [5].
En A se observan levaduras orangófilas con tinción de Papanicolaou (40X). B muestra un mayor detalle morfológico con el mismo método a 100X. C resalta las paredes celulares mediante tinción con ácido periódico de Schiff (PAS, 40X). D evidencia los mismos microorganismos con tinción de plata metenamina de Grocott (40X), donde las paredes fúngicas aparecen marcadas por depósitos argénticos. Todas las tinciones fueron realizadas por HT. Karla Meza Muñoz.
Conclusiones
Desde la perspectiva de equidad en salud, la labor de los anatomopatólogos en el diagnóstico definitivo de infecciones como la peritonitis fúngica llega siempre de forma tardía en contextos de población segregada, lo que limita el diagnóstico correcto, oportuno y el tratamiento eficaz. Las desigualdades en el acceso a un diagnóstico de segundo o tercer nivel son un obstáculo que atraviesan los países en vías de desarrollo para el abordaje correcto de las enfermedades infecciosas. Lo anterior resalta la urgencia de generar estrategias integradas que incluyan intervención multidisciplinaria y programas comunitarios que acerquen la medicina de especialidad a las poblaciones de mayor riesgo y vulnerabilidad.
Referencias
[1] González-González GA, Nocua-Báez LC, Melendez-Rhenals S, Reyes P, Cortés JA. Clinical outcomes of critically ill patients with Candida spp. peritonitis: a retrospective cohort study. J Fungi. 2025;11(8):562.
[2] MacDonald R, et al. Infectious disease risk in correctional and homeless populations. Curr Opin Infect Dis. 2016;29(4):295-301.
[3] Denning DW. Global incidence and mortality of severe fungal disease. Lancet Infect Dis. 2024;24(7):e428-e438.
[4] World Health Organization. Social determinants of health [Internet]. Geneva: WHO; 2024 [cited 2025 Aug 15]. Available from: https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health
[5] Aggarwal D, Gupta P, Rajwanshi A. Cytological diagnosis of candidal peritonitis masquerading as peritoneal carcinomatosis in a young woman. Cytopathology. 2021;32(5):680-2.
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