Autores
Alejandro Barrón Balderas
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara
Hospital Civil de Guadalajara «Dr. Juan I. Menchaca», Jalisco, México
Contacto: alejandro.barron9295@academicos.udg.mx
Alexa Herrera Carrillo
Médico Residente de Tercer Año de Pediatría en el Hospital General del ISSSTE Querétaro, Universidad Autónoma de Querétaro
María Enriqueta Núñez Núñez
Departamento de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, Guadalajara, México
Hace años, el Dr. José Luis Pérez Becerra me enseñó una frase que nunca olvidé: «No todo lo que silba es asma y no todas las asmas silban». El niño menor de 5 años con dificultad respiratoria y sibilancias es un desafío diagnóstico frecuente. La tentación de etiquetar todo como «asma» es grande, pero es un error potencialmente peligroso. La sibilancia (ruido agudo, musical, producido por el paso del aire por vías estrechadas) no es patrimonio exclusivo del asma. Y el asma, por su parte, no siempre silba, especialmente en lactantes. En el niño pequeño, las vías aéreas son más estrechas, el cartílago bronquial es más blando y la musculatura lisa tiene otra distribución, lo que los hace más propensos a silbar ante diversos estímulos. Revisamos los principales diagnósticos diferenciales: bronquiolitis, cuerpo extraño, reflujo gastroesofágico, síndrome sinubronquial y causas cardíacas [1,2].
El asma en preescolares es un diagnóstico clínico. No existe una prueba de oro. Los elementos que orientan son: patrón recurrente de sibilancias (tres o más episodios), desencadenantes identificables (cambios de clima, ejercicio, risa, alérgenos), respuesta a broncodilatadores, antecedentes personales de atopia (dermatitis, rinitis) y antecedentes familiares de asma. Pero atención: el asma del niño pequeño a veces no silba, y se presenta como tos crónica nocturna, tos con ejercicio o «ruidos en el pecho» mal caracterizados [1.2].
¿Qué es la sibilancia?
La sibilancia es un ruido respiratorio continuo, de tono agudo, que se escucha típicamente durante la espiración, aunque en casos graves puede estar presente también en la inspiración. Se origina por la vibración de las paredes de las vías aéreas cuando el aire pasa a través de ellas con una luz reducida por edema, moco, espasmo o compresión extrínseca. En el niño pequeño, la diferencia con el adulto es crucial: sus vías aéreas son más estrechas, el cartílago bronquial es más blando y la musculatura lisa bronquial tiene una distribución diferente. Esto hace que sean más propensos a silbar ante una variedad de estímulos, no solo el asma [1,2].
Lo que también silba (y no es asma)
Bronquiolitis viral aguda: Es la causa más frecuente en menores de 2 años (pico 3-6 meses). Comienza con infección de vías superiores seguida de dificultad respiratoria, sibilancias, polipnea y tiraje. Agente principal: VSR. Es el primer episodio, asociado a fiebre y catarro, autolimitado (7-14 días). No responde bien a broncodilatadores. Clave: es estacional (otoño-invierno).
Aspiración de cuerpo extraño: Emergencia de los 6 meses a los 4 años. Inicio súbito de tos, dificultad respiratoria o estridor durante la comida o juego. Puede ser insidioso si los padres no presenciaron el evento, con sibilancias unilaterales o tos persistente. Signos de alarma: asimetría auscultatoria, disminución del murmullo en un hemitórax. Radiografía: atrapamiento aéreo unilateral. Clave: historia súbita, sibilancia focal, sin episodios previos.
Síndrome sinubronquial (goteo postnasal): Más frecuente en mayores de 2 años. Secreciones nasales que drenan a faringe y tráquea, causando tos y ocasionalmente sibilancias. Clínica: rinitis crónica, respiración oral, tos matutina o al acostarse. Exploración: mucosa nasal hiperémica, secreción posterior, faringe en «empedrado». Responde a antihistamínicos o corticoides nasales. Clave: el niño silba pero tiene congestión nasal crónica y tos que empeora al acostarse.
Reflujo gastroesofágico: Frecuente en lactantes y preescolares. Microaspiraciones o reflejo vagal inducen broncoconstricción. Clínica: regurgitaciones, irritabilidad postprandial, tos nocturna, sibilancias que no responden bien a broncodilatadores. Prueba terapéutica con medidas antirreflujo. Clave: sibilancias asociadas a tomas o decúbito, escasa respuesta a broncodilatadores.
Sibilancias cardíacas: Las cardiopatías congénitas pueden simular asma. Las más relevantes son las que cursan con cortocircuito izquierda-derecha (comunicación interventricular, conducto arterioso persistente) que generan hiperflujo pulmonar y edema intersticial, produciendo sibilancias por compresión de vías aéreas. También las cardiopatías obstructivas (estenosis aórtica, coartación) pueden manifestarse con insuficiencia cardíaca y sibilancias. Clave: hepatomegalia, galope, taquipnea desproporcionada, cianosis o saturación baja que no mejora con broncodilatadores, soplo patológico o cardiomegalia en radiografía. Nunca administre broncodilatador a un niño con insuficiencia cardíaca sin saberlo; el salbutamol puede taquicardizarlo y empeorarlo.
Otras causas (menos frecuentes pero graves): malformaciones congénitas (anillos vasculares, quistes broncogénicos), discinesia ciliar primaria (infecciones desde nacimiento, situs inversus), inmunodeficiencias e infecciones recurrentes, bronquiolitis obliterante postinfecciosa (secuela de adenovirus o VSR) (Figura 1) [1,2,3,4].
Perlas clínicas
Frente a un niño que silba por primera vez, pregunte por el inicio: si es súbito, piense en cuerpo extraño; si es gradual con catarro, piense en bronquiolitis o asma de novo. Ausculte: ¿sibilancias generalizadas o unilaterales? Descarte signos de alarma. No todos necesitan broncodilatador de inmediato; evalúe la gravedad primero.
Signos de alarma (banderas rojas): inicio súbito durante comida o juego (cuerpo extraño), sibilancias unilaterales o asimetría (cuerpo extraño o malformación), falla de crecimiento o dificultad respiratoria desde el nacimiento (cardiopatía), estridor inspiratorio asociado (obstrucción de vía aérea superior), ausencia de respuesta a broncodilatadores (no es asma), tos perruna (crup), y hepatomegalia, galope o cardiomegalia en radiografía (causa cardíaca) (Figura 2).
Algoritmo mental: ¿Primer episodio? Si sí y hay fiebre y catarro: bronquiolitis (menor de 2 años). Si inicio súbito: cuerpo extraño. Si gradual sin fiebre: asma de novo. Si episodios recurrentes con historia sugestiva de asma (atopia, antecedentes familiares, desencadenantes): asma probable, confirme respuesta a tratamiento. Si no es sugestivo: considere síndrome sinubronquial, reflujo o causa cardíaca. Ante cualquier signo de alarma, refiera a segundo nivel.
¿Cuándo referir al especialista?
Episodios graves con hospitalización, sibilancia persistente pese a tratamiento óptimo (4-6 semanas), sospecha de cuerpo extraño (referencia urgente), asimetría auscultatoria persistente, falla de crecimiento, o sospecha de malformación, inmunodeficiencia o causa cardíaca [1,2].
Conclusiones
Volvamos a la frase del maestro. El Dr. José Luis Pérez Becerra me enseñó a escuchar la historia, a observar al niño, a no apresurarme con una etiqueta. «No todo lo que silba es asma» nos recuerda que la sibilancia es solo un signo, no un diagnóstico. «Y no todas las asmas silban» nos previene contra la falsa seguridad de esperar siempre el ruido característico. En el niño menor de 5 años, mantenga una mente abierta. La bronquiolitis, el cuerpo extraño, el síndrome sinubronquial, el reflujo y las causas cardíacas pueden imitar al asma. Un diagnóstico correcto evita tratamientos innecesarios y devuelve la tranquilidad a la familia. Ahora yo le digo a mis alumnos: «Primero piensa en lo común, pero nunca descartes lo peligroso. Examina y explora bien, porque el niño no te va a contar lo que tiene; tú tienes que descubrirlo».
Referencias
[1] Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2024. Disponible en: https://ginasthma.org
[2] Cortés-Telles A, et al. MIA 2.0, manejo integral del asma, lineamientos para México. Bol Med Hosp Infant Mex. 2025;82(Supl 2):1-100. DOI: 10.24875/BMHIM.M2500004.
[3] Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4):1403-6.
[4] Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):1096-110. doi: 10.1183/09031936.00002108. PMID: 18827155.
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